Financial Aid Application Form Formulaire d'inscription pour recevoir l'aide financière(Application Form to receive finaincial support)استمارة التسجيل للحصول على المساعدة المالية **English version follows** ** الترجمة العربية أدناه** Notes (Français): Seulement les adultes musulman.e.s ayant 18 ans et plus peuvent remplir ce formulaire. Il n'est pas permis de remplir plus d'un formulaire par famille. La priorité est donnée aux familles avec personnes à charge. Une fois le formulaire est soumis, vous allez recevoir un courriel de confirmation avec vos informations. Vous DEVEZ retransmettre ce courriel de confirmation à l'adresse courriel: admin@qmc-cmq.com afin d'activer l'inscription. Notes (English): Only Muslim adults aged 18 and over can fill this form. It is not allowed to fill out more than one form per family. Priority is given to families with dependents. Once the form is submitted, you will receive a confirmation email with your information. You MUST forward this confirmation email to the email address: admin@qmc-cmq.com in order to activate the registration. ملاحظات يشترط لملء هذه الاستمارة ان تكون عن المسلمين البالغ أعمارهم 18 عامًا أو أكثر. لا يسمح بملء أكثر من استمارة للاسرة الواحدة. الاولوية للأسر التي تعول أفرادا.بمجرد تقديم النموذج ، ستتلقى رسالة تأكيد بالبريد الإلكتروني تحتوي على معلوماتكم. يجب عليكم إعادة توجيه رسالة التأكيد الإلكترونية هذه إلى عنوان البريد الإلكتروني: admin@qmc-cmq.com من أجل تفعيل التسجيل. Name of representative - اسم المندوب - Select -د. أحمدأبو توفيقهناءأزهارمحمد Informations de contact (Contact information - معلومات الاتصال) Écrivez votre nom en lettres anglaises exactement comme celui écrit sur votre passeport (Write your name in English letters exactly is written on your passport - اكتب اسمك بالانجليزية مطابقا لاسمك على الباسبورت) Prénom - الاسم الأول Nom - اسم الوالد أو اسم العائلة Genre (Gender - الجنس) Mâle (Male - ذكر) Femelle (Female - أنثى) Date de Naissance (Birth Date - تاريخ الميلاد) Courriel-Email (البريد الالكتروني) Tel. - هاتف Nationalité (Nationality - الجنسية) Select CountryAfghanistanAland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBritish Virgin IslandsBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDemocratic Republic of the Congo (Kinshasa)DenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyIvory CoastJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacao S.A.R., ChinaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestinian TerritoryPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRepublic of the Congo (Brazzaville)RomaniaRussiaRwandaRéunionSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (Dutch part)Saint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia/Sandwich IslandsSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom (UK)United States (US)United States (US) Minor Outlying IslandsUnited States (US) Virgin IslandsUruguayUzbekistanVanuatuVaticanVenezuelaVietnamWallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabwe Pays d'origine (Country of origin - بلد الأصل) Select CountryAfghanistanAland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBritish Virgin IslandsBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDemocratic Republic of the Congo (Kinshasa)DenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyIvory CoastJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacao S.A.R., ChinaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestinian TerritoryPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRepublic of the Congo (Brazzaville)RomaniaRussiaRwandaRéunionSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (Dutch part)Saint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia/Sandwich IslandsSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom (UK)United States (US)United States (US) Minor Outlying IslandsUnited States (US) Virgin IslandsUruguayUzbekistanVanuatuVaticanVenezuelaVietnamWallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabwe Marital Status - الحالة الاجتماعية Married - متزوج Divorcee - مطلق Widow - أرمل Single - أعزب Number of spouses - عدد الازواج No spouses - لا يوجد ازواج 1 2 3 4 Number of children - عدد الأبناء No children - لا يوجد أبناء 1 - 2 3 - 5 6+ First Name - الاسم الاول للزوج/الزوجة Last Name - اسم العائلة للزوج/الزوجة Adresse actuelle (Current Address - العنوان الحالي) Ligne 1 Ligne 2 Ville Province Pays actuel (Current Country - الدولة حاليا) Select CountryAfghanistanAland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBritish Virgin IslandsBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDemocratic Republic of the Congo (Kinshasa)DenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyIvory CoastJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacao S.A.R., ChinaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestinian TerritoryPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRepublic of the Congo (Brazzaville)RomaniaRussiaRwandaRéunionSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (Dutch part)Saint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia/Sandwich IslandsSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom (UK)United States (US)United States (US) Minor Outlying IslandsUnited States (US) Virgin IslandsUruguayUzbekistanVanuatuVaticanVenezuelaVietnamWallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabwe Document d'identité (Identity document - وثيقة إثبات الشخصية) Choisissez un document d'identité OFFICIEL à téléverser (Choose an OFFICIAL identity document to upload - اختر وثيقة إثبات شخصية تريد تحميلها) Cart d'identité national (National ID Card - بطاقة رقم قومي/وطني) Passport - باسبورت Le numéro d'identité national (The number of national ID card - اكتب الرقم القومي) Le numéro du passeport (Passport number - رقم الباسبورت) Téléverser une image du document (Upload an image of the document - حمل صورة من الوثيقة) Upload Files Téléchargez une copie de la page du passeport portant les cachets/sceaux d'entrée (Upload a copy of the passport page bearing the entry stamps - حمل صورة من صفحة الباسبور التي تحمل أختام الدخول) Upload Files L'état éducatif et professionnel (Educational and professional status - الحالة التعليمية والمهنية) Le plus haut niveau d'éducation en cours ou obtenu (Highest/Current level of education - أعلى مستوى تعليمي تدرسه أو حصلت عليه) primaire (primary - الابتدائية) Tard primaire (Late primary - الاعدادية) Secondaire (Secondary - ثانوي) Universitaire (University - جامعي) Maitrise (Master - ماجستير) Doctorat (Doctorate - دكتوراة) Décrivez les détails de votre éducation (Describe details of your education - اذكر تفاصيل التعليم الذي حصلت عليه) Langues maitrisées (Mastered languages - اللغات التي تجيدونها) Arabe (Arabic - العربية) English (Anglais - الانجليزية) Français (French - الفرنسية) Autres (Others - أخرى) Quelles autres langues ? (Which other languages? - ما هي اللغات الأخرى؟) Avez vous un emploi qui génère un revenu? (Do you have a job that generates an income ? - هل لديك وظيفة تدر دخلا؟) Oui (Yes - نعم) Non (No - لا) Décrivez la nature de votre emploi (Describe your job - صف طبيعة عملك) Recevoir votre rémunération via : (Receive your remuneration via :- استقبل ماهيتك من خلال) Recevoir l'aide via - Receive aid via -استلم المساعدة على صورة Bank transfer - تحويل إلى حساب بنكي PayPal transfer - حساب باي بال Interac transfer- انتراك Cash money - مال نقدي تسليم باليد Vodafone Cash - فودافون كاش Food package - شنطة غذائية Courriel associé au compte PayPal/Interac -Email associated with PayPal/Interac account (البريد الالكتروني المرتبط بحساب الباي بال/انتراك) Donnez plus de détails sur comment recevoir votre argent - Give more details on how to receive your money - اعط تفاصبلا أكثر عن وسيلة استقبال مستحقاتك المالية Tel. no. of Vodafone Cash / رقم الهاتف الذي عليه فودافون كاش Votre nom complet comme dans ton dossier au banque (Your name in the bank file - اسمك كما هو مسجل لدى البنك) Nom de la banque (Bank name - اسم البنك) Nom du succursale (Branch name - اسم الفرع البنكي) Adresse du succursale (Address of branch - عنوان الفرع) SWIFT (كود سويفت) Account number (رقم الحساب) IBAN (الرقم الدولي، آي بان، للحساب) Téléverser une image de montrant le nom de votre banc, succursale, IBAN (Upload an image showing your bank name, IBAN - حمل صورة تظهر اسم البنك، الفرع، الرقم الدولي للحساب) Choose File Détaillez pourquoi vous avez besoin de l'aide financière (Detail why you need financial aid - اشرح بالتفصيل لماذا تحتاج إلى مساعدة مالية) Rédigez un essaie sur pourquoi vous avez besoin de l'aide financière (Write an essay on why you need financial aid - اكتب بالتفصيل لماذا تحتاج إلى مساعدة مالية) Attachez des documents pertinents confirmant votre besoin- (Attach all relevant documents prooving your need - أرفق الوثائق ذات الصلة) Choose files J'accepte que ce site Web stocke mes informations soumises afin qu'il puisse répondre à ma demande selon la politique de confidentialité affichée sur ce siteweb. (I consent to having this website store my submitted information so they can respond to my inquiry according to the privacy policy announced on this website). (أوافق على أن يقوم هذا الموقع بتخزين معلوماتي المقدمة حتى يتمكنوا من الرد على استفساري وفقًا لسياسة الخصوصية المعلنة على هذا الموقع) Soumettez (Submit - أرسل)
