Camp - Aventure Registration Form Δ Formulaire d'inscription au "Camp - Aventure"(Form of Registration at Camp Aventure)استمارة التسجيل في مخيم المغامرة **English version follows** ** الترجمة العربية أدناه** Je remplis ce formulaire pour fournir les informations nécessaires pour m'inscrire moi-même / une personne à ma charge au "Camp - Aventure". I am filling this form provide necessary information necessary to register myself/a dependent of mine in the "Camِp Aventure". "أقوم بملء هذه الاستمارة لتقديم البيانات اللازمة لتسجيلي/تسجيل أحد من أعول في مخيم "المغامرة Notes (Français): Vous devez avoir payé les frais d'inscription avant de remplir ce formulaire. Vous aurez besoin de numéro de facture de paiement. Les personnes dépendantes doivent être ajoutées sur un formulaire soumis par leurs tuteurs. Vous devez remplir un formulaire pour chaque dépendant.e (i.e. une personne par formulaire). Une fois le formulaire est soumis, vous allez recevoir un courriel de confirmation avec vos informations. Vous DEVEZ retransmettre ce courriel de confirmation à l'adresse courriel: admin@qmc-cmq.com afin d'activer l'inscription. Notes (English): You should have paid the registration fee before completing this form. You will need the number of the payment invoice. Dependent persons must be added on a form submitted by their tutors. You need to submit a filled form for every dependent. (One person per form) Once the form is submitted, you will receive a confirmation email with your information. You MUST forward this confirmation email to the email address: admin@qmc-cmq.com in order to activate the registration. ملاحظات يجب أن تكون قد دفعت رسوم التسجيل قبل إكمال هذا النموذج. ستحتاج لرقم فاتورة الدفع.يجب إضافة الأشخاص الذين لهم ولي أمر في نموذج مقدم من ولي أمرهم. يجب ملء استمارة مستقلة لكل طالب. (شخص واحد فقط بكل استمارة). بمجرد تقديم النموذج ، ستتلقى رسالة تأكيد بالبريد الإلكتروني تحتوي على معلوماتك. يجب عليك إعادة توجيه رسالة التأكيد الإلكترونية هذه إلى عنوان البريد الإلكتروني: admin@qmc-cmq.com من أجل تفعيل التسجيل. Saisissez le numéro de la facture suivant les lettres QMC- (QMC-أدخل رقم الفاتورة الذي يتلو هذه الحروف ) Saississiez vos informations comme personne de référence (Fill in your information as the reference person - أدخل معلوماتك كشخص أساسي أو ولي أمر) Prénom - الاسم الأول Nom - اسم الوالد أو اسم العائلة Courriel Phone/Mobile Genre (Gender - الجنس) Mâle (Male - ذكر) Femelle (Female - أنثى) Date de naissance - تاريخ الميلاد Adresse (Address - العنوان) Ligne 1 Ligne 2 Ville Province Code Postale Pays (Country - الدولة) Select CountryAfghanistanAland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelauBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBritish Virgin IslandsBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDemocratic Republic of the Congo (Kinshasa)DenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyIvory CoastJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacao S.A.R., ChinaMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalestinian TerritoryPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRepublic of the Congo (Brazzaville)ReunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (Dutch part)Saint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia/Sandwich IslandsSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom (UK)United States (US)United States (US) Minor Outlying IslandsUnited States (US) Virgin IslandsUruguayUzbekistanVanuatuVaticanVenezuelaVietnamWallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabwe Vous remplissez ce formulaire pour vous-même ou en faveur d'une personne dépedante? (Do you fill this form for yourself or for a person dependent on you ?-هل تملأ هذه الاستمارة عنك أم عن شخص تحت مسئوليتك ) Pour moi-même (For myself) (لنفسي) Pour un dépendant (For a dependent) (لشخص تحت مسئوليتي) Votre lien avec votre dépendant: (Your relationship with your dependent: - علاقتكم مع الشخص الذي تقدم له) Allez vous accompanier votre dépendant ? (Will you accompany your dependent? - هل ستصطحب الشخص الذي تقدم له؟) Yes No Nom de la personne qui va lui accompanier (Name of the person that will accompany him/her - اسم الشخص الذي سيصطحبه) Lien de l'accopagnateur avec votre dépendant (Relationship of the accompanying person with your dependent - علاقة الشخص المصطحب مع الشخص الذي تقدم له) Vos informations (Your information - معلوماتك أنت) Les informations de votre dépendant.e (The information of your dependent - بيانات الشخص الذي أقدم له) Prénom - الاسم الأول Nom - اسم الوالد أو اسم العائلة Genre (Gender - الجنس) Mâle (Male - ذكر) Femelle (Female - أنثى) Date de naissance - تاريخ الميلاد Nombre de nuits réservées (Number of reserved nights - عدد الليالي المحجوزة) Une nuit (One night - ليلة واحدة) Deux nuits (Two nights - ليلتان) Jour d'arrivé (Day of arrival - يوم الوصول) choose between 18 to 19 June 2021 Heure d'arrivé (Time of arrival - ساعة الوصول) choose between 19 to 20 June 2021 Première expérience de camp? (First Camping experience? - هل أول مرة تخرج لمخيم؟) Oui (Yes - نعم) Non (Non - لا) Combien de fois? (How many times? - كم مرة؟) Aurez vous des proches ou amies lors du séjour au camp ? (Will you have relatives or friends during your stay at the camp? - هل سيكون لديك أقارب أو أصدقاء أثناء إقامتك في المخيم؟) Oui (Yes - نعم) Non (Non - لا) Combien ? (How many ? - كم ؟) Les langues maitrisés: (The mastered languages: - الغات التي تجيدها) Arabe (Arabic - العربية) Français (French - الفرنسية) Anglais (English- الانجليزية) Autres (Others - اخرى) Quelle autres langue? (Which other languag? - ما هي اللغة الاخرى) Avez vous de l'allérgie contre médicaments, nourritures, insectes ? (Do you have any allergies from any medications, food, insects ? - هل لديك حساسية من أي دواء، طعام، حشرات؟) Oui (Yes - نعم) Non (Non - لا) Quelle allérgie? (Which allergy? - ما نوع الحساسية؟) Avez vous ou votre dépendant reçu un diagnostic des suivants: (trouble de comportement, TDA/H, anxiété, trouble du spectre de l’autisme, déficience motrice, intellectuelle, visuelle, etc.)? (Have you or your addict been diagnosed with the following: (behavioral disorder, AD / HD, anxiety, autism spectrum disorder, motor, intellectual, visual impairment, etc.) ? - هل تم تشخيصك أنت أو مدمنك بما يلي: (اضطراب سلوكي ، AD / HD ، قلق ، اضطراب طيف التوحد ، اضطراب حركي ، فكري ، ضعف بصري ، إلخ.)؟) Oui (Yes - نعم) Non (Non - لا) Quel diagnostiques? (Which diagnoses? - أي من هذه التشخيصات؟) Contacts d'urgence autre que vous (Emergency contact information other than you - جهات اتصال الطوارئ غيركم) First Name Last Name Emergency email Emergency Phone/Mobile First Name Last Name Emergency email Emergency Phone/Mobile J’autorise le personnel du Camp Aventure à administrer à mon dépendant, si nécessaire, un ou plusieurs médicaments sans ordonnance en vente libre. (I authorize Camp Aventure staff to administer to my dependent, if necessary, one or more non-prescription over-the-counter medications. - أفوض مسئولي مخيم "المغامرة" أن يعطوا الشخص الذي أقدم له واحد أو أكثر من الأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية ، إذا لزم الأمر) Oui (Yes - نعم) Non (Non - لا) J'autorise ces médicaments Acétaminophène (Acetaminophen) [Tylenol, Tempra] Antiémétique (antimemetic) (Gravol) Antihistaminique (antihistaminic) [Benadryl, Reactine] Anti-inflammatoire, Ibuprofène (Anti-inflammatory, ibuprofen) [Advil] Antibiotique en crème (Antibiotic cream) (Polysporin) Sirop contre la toux (Antitussive syrup) Autres (Others) Autres médicaments? (Other medications - أدوية أخرى) J’autorise la direction du Camp Aventure à faire en sorte que soient prodigués à mon dependent tous les soins nécessaires. Je l’autorise également à transporter mon dependent par ambulance ou autrement (à mes frais) et à le faire admettre dans un établissement de santé. De plus, en cas d’urgence ou s’il est impossible de nous joindre, j’autorise le médecin choisi par les autorités du camp à prodiguer à mon dependent tous les soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d’une intervention chirurgicale, transfusion, injections, anesthésie, hospitalisation, etc. (I authorize the management of Camp Aventure to ensure that my dependent is provided with all the necessary care. I also authorize him to transport my dependent by ambulance or otherwise (at my expense) and to have him admitted to a health facility. In addition, in case of emergency or if it is impossible to reach us, I authorize the doctor chosen by the camp authorities to provide my dependent with all the medical care required by his condition, including the practice of a surgery, transfusion, injections, anesthesia, hospitalization, etc. - أفوض إدارة مخيم "المغامرة" لضمان توفير كل الرعاية اللازمة للشخص الذي أقدم له. كما أفوضه بنقل الشخص الذي أقدم له بسيارة إسعاف أو بأي طريقة أخرى (على نفقتي) وإدخاله إلى مرفق صحي. بالإضافة إلى ذلك ، في حالة الطوارئ أو إذا كان من المستحيل الوصول إلي ، أفوض الطبيب المختار من قبل سلطات المخيم لتزويد الشخص الذي أقدم له بجميع الرعاية الطبية التي تتطلبها حالته ، بما في ذلك إجراء الجراحة ونقل الدم والحقن ، التخدير، إلخ) Oui (Yes - نعم) Non (Non - لا) J'autorise le camp Aventure à prendre des photos et des vidéos de mon dépendant pendant son séjour et à les utiliser à des fins promotionnelles. (I authorize Camp Aventure to take photos and videos of my dependent during their stay and to use them for promotional purposes - أفوض Camp Aventure لالتقاط الصور ومقاطع الفيديو للشخص الذي أقدم له أثناء إقامته واستخدامها لأغراض ترويجية.) Oui (Yes - نعم) Non (Non - لا) Commentaires - Comments - تعليقات J'accepte que ce site Web stocke mes informations soumises afin qu'il puisse répondre à ma demande selon la politique de confidentialité affichée sur ce siteweb. (I consent to having this website store my submitted information so they can respond to my inquiry according to the privacy policy announced on this website). (أوافق على أن يقوم هذا الموقع بتخزين معلوماتي المقدمة حتى يتمكنوا من الرد على طلبي وفقًا لسياسة الخصوصية المعلنة على هذا الموقع) Soumettez (Submit) SHARE THIS IN:TwitterFacebookTelegramWhatsApp